刘华医生的科普号

2010年1月～2013年5月底，我们收治102例胸腰段椎体骨折患者，其中截瘫的45例，年龄均在23-52岁，采用后路复位经伤椎置钉，对截瘫45例行后路减压取髂骨重建椎板植骨融合术，随访，现总结报告如下。1资料与方法1.1一般资料2010～2013年底，我们收治102例胸腰段椎体骨折，其中截瘫的45例，年龄均在23-52岁，胸腰椎骨折以Gertibein综合分类法：A1型23例，A2型20例，A3型31例；B1型19例，B2型9例。受伤部位：胸12椎体骨折39例，腰1椎体骨折48例，腰2椎体骨折15例,其中12例为双椎体骨折。神经功能损伤按Frankel分级法[1]：B级5例，C级30例，D级10例。腰痛按Denis分级为V级。均采用后路复位伤椎置钉，对截瘫患者行减压取髂骨椎板重建植骨融合术，单纯伤椎置钉固定57例，取髂骨椎板重建45例。手术时间为伤后3天一2周，平均一周。1.2手术方法手术均在全麻下进行，俯卧位于脊柱支架托腹部悬空，先行体位复位，再以病变椎体为中心作正中切口，显露出伤椎及相邻的上下椎体后方椎板、关节突。确定伤椎后,常规伤椎及上下相邻椎体的两侧椎弓根钉。合并神经症状时采用保留棘突双侧椎板减压探查。透视观察复位及置钉情况，取髂骨重建椎板，再将减压椎板骨质植于重建椎板上下方。术后卧床休养2周，在支具保护下行活动。1.3统计学处理采用SPSS13.0统计软件对手术前后和末次随访时的伤椎椎体前后缘高度的比值及矢状位后凸Cobb角进行配对t检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。2结果患者手术前及术后1年～2年半的神经功能进行评定，脊髓损伤的45例，术后神经功能按Frankel分级法：患者B级3例，C级15例，D级21例，E级6例。伤椎置钉发生断钉2例，松动3例，后路椎板重建组，无断钉断棒。根据术前、术后及术后9月侧位x线片，用Cobb法测定椎体后凸畸形角度，术后平均随访时间为2年，两组间结果对比（P<0.01< span="">）伤椎置钉组成矫正角度有所丢失，发生断钉2例，松动3例，后路椎板重建组，无断钉断棒。末次随访腰痛分级：腰痛：I级（无痛）79例，II级（偶有微痛，不需治疗）20例，III级（中度痛，偶服药）3例。3讨论椎弓根是是脊柱中最坚强的部分，后路钉棒系统经椎弓根固定起到坚强的三柱固定，具备三维空间解剖复位可能，通过椎体三椎空间固定和牵拉使前后纵韧带充分伸展，通过挤压作用使爆裂型骨折复位，从而达到间接减压目的；能使伤椎压缩高度和矢状面成角获得良好恢复。通过椎弓根钉对伤椎上下椎体进行固定，既固定了脊柱三柱又减少了固定节段，最大限度地保留了脊柱的运动功能，仍可进行后路椎板切除直接减压。现已成为治疗胸腰椎骨折主流方法，在临床上得到普遍应用。经伤椎置钉避免跨伤椎固定因前后纵韧带断裂纵向撑开力不能有效传导到伤椎，防止过度撑开或伤椎后凸加重后进一步加重脊髓损伤[2]。伤椎置钉固定后，在伤椎和上位椎纵向牵引，通过牵拉椎间盘和直接推拉伤椎，使压缩椎度高度得到满意恢复，恢复椎体正常序列，重建脊柱稳定性，利于椎管内骨折块回纳，椎管阻塞面积减少，椎管壁重朔满意[3]。椎弓钉复位内固定，短期临床疗效满意，远期易出现断钉断棒退钉或骨折椎体高度和矫正丢失，严重者出现后凸畸形[4]，伴有腰痛，任何内固定物固定都是暂时，存在疲劳断裂问题。有研究表明，胸腰段骨折单纯的行后路椎弓根螺钉内固定，手术后易出现迟发性后凸畸形[5]。只有骨性融合后，才能防止内植物松动和疲劳断裂，只有充分重视植骨融合，才能有效防止内固定器松动、后凸畸形加重，便于椎体间纤维瘢痕生成，有利于椎体稳定。脊柱融合目前有多种方式，包括椎体间融合、后外侧融合、横突间融合、甚至还有360度融合等，但上述融合方式均没有将后柱结构恢复重建。James[6]等根据临床和实验的结果提出了胸腰椎爆裂骨折的稳定与否取决于后柱完整性的观点，认为后柱韧带的主要作用是对抗屈曲，对脊柱的稳定性及防止晚期发生后凸畸形有着十分重要的意义。生物力学研究证实，正常脊柱的前、中柱承载了80%的负荷，后柱承载了20%的负荷[7]。后柱结构的恢复重建，使后柱结构能与椎弓根钉棒系统一起承载后柱20%的负荷。增加了损伤节段的三维稳定性，能有效预防胸腰椎骨折术后角度的丢失。对于椎板减压患者因后路切除椎板、关节突等，损伤后柱完整，本组患者采用取髂骨重建椎板恢复后柱完整性，对比对照组有显著性差异。因此行伤椎置钉结合椎板重建治疗胸腰椎骨折能有效维持椎体高，预防术后矫正角度丢失，避免出现迟发性后凸畸形，是一种较好的临床治疗方案。

切开复位内固定治疗SandersII～IV型跟骨骨折30例刘华侯巍（解放军第474医院外二科，新疆乌鲁木齐830011）摘要：目的讨论SendersII～IV型跟骨骨折切开复位内固定的疗效及相关问题。方法收治患者30例（31足），按Sanders分型为II～IV型：II型15足，III型11足，IV型5足，采用改良跟外侧“L”形入路，采取骨折切开复位钢板螺钉内固定，自体髂骨取骨植骨术。结果30例（31足）患者均获12～24个月随访。平均骨折愈合时间为5个月，术后依据Maryland足部评分系统进行疗效评定，优良率90.32%。结论切开复位内固定是治疗SendersII～IV型跟骨骨折的良好方法；改良跟外侧“L”形入路是跟骨骨折切开复位内固定术的良好入路选择；关节面下较大的骨缺损需植骨，减少术后并发症。［关键词］跟骨骨折；内固定；切开复位[中图分类号]R683.42[文献标识码]BOpenreductionandinternalfixationsurgeryfor30patientswithSanderstypeII~IVcalcanealfracturesLiuHua,HouWei,AbstractObjective:ToinvestigatetheefficacyandrelatedproblemsofopenreductionandinternalfixationsurgeryforsanderstypeII~IVcalcanealfractures.METHODS:30patients(31feet)wereenrolledaccordingtoSanders’classification,including15feetintypeII,11feetintypeIIIand5feetintypeIV.ImprovedextendedL-shapedlateralapproachtothecalcaneuswasusedforopenreductionandinternalfixationofplateandscrewswithcalcanealfracturesfollowedbyautogenousiliacbonegraft.Results:30cases(31feet)wereallfollowedupfor12-24months.Theaveragefracturehealingtimewas5months.Theexcellentandgoodratewas90.32%accordingtotheMarylandfootscoreaftertheoperation.Conclusion:openreductionandinternalfixationsurgeryisagoodmethodforsanderstypeII~IVcalcanealfracturestreatment;ImprovedextendedL-shapedlateralapproachtothecalcaneusisafineapporachchoiceforopenreductionandinternalfixationsurgery;largebonedefectsunderthearticularsurfacerequiresbonegraftingtoreducepostoperativecomplications.Keywords:calcaneusfracture;internalfixation;openreduction跟骨骨折是一种较为常见的骨折，约占全身骨折的2%，而在跗骨骨折中最为常见，占其60%，由于跟骨解剖的特殊性，发生关节内骨折约为75%［1］。以往传统治疗方法无法对跟骨累及关节面的骨折进行解剖复位，患足因为继发的创伤性关节炎长期疼痛、功能障碍，对患者的生活造成严重的影响。随着影像技术和内植物的发展，骨科医生对跟骨的分型上有了进一步认识，从而对跟骨骨折的治疗有了更加科学合理的选择，尤其对累及关节面的跟骨骨折以趋向与切开复位内固定的手术治疗［2-4］。目前跟骨骨折分型中应用最为广泛的是基于CT的Sanders分型，本研究随访我院自2009年1月至2012年12月间住院患者30例（31足），按Sanders分型为II～IV型，采用改良跟骨外侧“L”形入路行切开复位内固定治疗，取得了良好的疗效。现报告如下。1资料与方法1.1一般资料：本组30例（31足），男21例，女9例，年龄19～58岁。双侧跟骨骨折3例。其中高处坠落伤23例，砸伤及交通意外7例。根据Sanders分型，II型15足，III型11足，IV型5足。1.2术前准备：入院后抬高患肢，支具或石膏托制动并应用甘露醇减轻水肿，伤后5～9d局部肿胀消退，皮肤皱纹试验阳性，手术时间为伤后6～10d。1.3手术方法：单足骨折取健侧卧位，双足患者均取平卧位，术中根据需要摇床斜位，在硬膜外麻醉下，高位气囊止血带下手术。行跟骨外侧“L”型切口，切口起自外踝尖上2～75px，平行跟腱前缘于足背于足跟皮肤交界处向第5足趾方向做弧形切开全层皮瓣，骨膜下锐性剥离，注意保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱和腓肠神经连同皮瓣一起翻起，在距骨、外踝尖部和骰骨处各钻入一枚克氏针折弯牵开软组织。用斯氏针轴向钻入跟骨结节，沿向后向下方向撬拨牵拉跟骨，同时辅助跖屈前足，双手积压跟骨外侧壁，尽可能恢复跟骨长度、高度及宽度，使Bhlers角恢复，并纠正内外翻急性，用小号骨膜剥离器撬拨塌陷的关节面，使距下关节面恢复正常解剖结构，对于复位后关节面下的骨缺损给予自体髂骨取骨植骨。克氏针临时固定骨折侯C型臂下透视，如骨折获得满意复位则根据骨折线走向的不同选择合适钢板置于跟骨外侧，按3点固定原理行螺钉固定时距下关节处螺钉要钻入内侧载距突固定。冲洗，常规放置负压引流，切口分两层缝合，加压包扎。1.4术后处理：术后抬高患足，常规预防感染，消肿、促进循环等对症治疗，并鼓励患者在床上行踝关节主动屈伸活动，根据引流量多少，一般在术后48～72h拔除引流管，常规换药时如发现缝合口处皮缘发紫提示局部血运受阻，可间断拆除2～3针缝合线有利于伤口愈合。伤口愈合良好后于术后14天拆线，并可拄双拐术足不负重行走，双足患者例外，术后8～10周开始行部分负重，10～12周时根据复查X线情况可逐渐完全负重。1.5统计学处理：采用spss18统计软件，计量资料以±s表示，采用两组间比较t检验，P＜0.05。2结果本组30例（31足）均获12～24个月随访。平均骨折愈合时间为5个月，依据Maryland足部评分系统进行疗效评定，优18足，良10足，可2足，差1足，优良率90.32%，其中SandersII优良率93.33%，III型优良率90.9%，IV型优良率为80%.见表1表1Maryland足部评分系统术后足部功能评测情况骨折类型优良可差优良率（％）SandersII型1221093.33SandersIII型641090.9SandersIV型040180合计18102188.073讨论目前，切开复位内固定治疗跟骨骨折已被做为金标准［5-6］。而由于跟骨特殊的解剖结构，手术中操作、骨折复位植骨及内固定的选择都对术后患者术后恢复起到重要影响［7-9］。3.1术前准备：由于跟骨骨折后局部出血肿胀明显，而足跟部软组血运的解剖特殊性，故不宜急诊手术，而手术时间过晚，术中骨折复位又会受到影响，我们手术时间为6～10天，术前常规给予甘露醇、抬高患肢进行消肿，术前应检查皮肤软组织张力，一般经过术前处理后在5～9天左右均能明显消肿，皮肤皱褶试验阳性。Oztekin等［10］认为，跟骨骨折后给予消肿处理后，一般在伤后7～10天内行手术治疗，有利于术中操作及预防术后局部皮肤坏死。3.2手术入路：目前，改良跟骨外侧“L”形入路得到普遍的应用［11］，由于足跟外侧皮肤软组织血运主要来源于跟外侧动脉，因此保护跟外侧动脉是预防术后皮肤坏死的关键，大量的解剖学研究也充分证明了次观点［5,12,13］。笔者认为术中切口横行部分，应尽量沿“蓝白”交界处，且“宁低勿高”，纵行部分则应在跟腱与腓骨后缘连线后1/3区域。术中不做分层玻璃，不使用电刀，皮瓣紧贴骨膜掀起，术中操作轻柔，皮瓣仅用克氏针牵开。3.3骨折复位及植骨：由于跟骨的特殊解剖结构，在其发生骨折时容易出现关节面的反转和塌陷，而保守治疗和单纯闭合撬拨复位固定不能解决，患者预后会出现胫距碰撞综合征、腓骨肌腱摩擦等影响患者日常生活的症状，关节面损伤严重的患者常会过早的出现创伤性关节炎的表现，严重影响患者的生活质量。因此治疗的目的就是尽可能的恢复跟骨的解剖关系以及平整距下关节面。而由于骨折复位后是否植骨目前仍存在分歧，俞光荣等［14］认为对于骨折复位后＞50px3的缺损需要植骨，笔者认为对于跟骨骨折复位后关节面下的骨缺损较多时对于术后关节面的再次塌陷是有影响的，因此关节面下较多的骨缺损时植骨往往时必要的。

当生活中出现髋部疼痛时，很紧张并怀疑自己得了股骨头缺血性坏死的患者，在骨科门诊并不少见，实际上临床有很多疾病可以引起髋关节疼痛和活动受限。髋关节解剖结构复杂，造成髋部疼痛的病因也复杂多样，除老百姓耳熟能详的股骨头缺血性坏死这类疾病以外，像髋关节骨关节炎、骶髂关节病变和腰椎病变等均可能导致髋周围疼痛。下面就几种可能引起髋部疼痛的疾病做简要介绍。髋关节骨关节炎：由髋关节软骨发生退行性变和损伤所致，临床表现为关节疼痛和活动不灵活，原发性病因是年龄衰老，继发性病因有长期不合理姿势和运动、先天性关节发育异常、创伤及药物等。病程日久会由于髋关节反复活动，导致股骨头和髋臼出现骨质退变和增生，髋关节间隙变窄造成关节软骨发生摩擦，导致软骨不同程度损伤。股骨头缺血性坏死：是骨科常见难治类疾病，由于股骨头血供损伤或中断，引起骨细胞及骨髓成分死亡，继发骨头塌陷、髋关节疼痛并功能障碍。致病原因可分创伤性和非创伤性两大类，创伤性主要是因为髋关节骨折、脱位等髋部外伤引起，非创伤性在我国主要原因是糖皮质激素的不合理应用及长期酗酒。临床表现为髋关节及臀后侧疼痛，髋关节活动受限，不能自由做髋关节外展外旋动作等。早期X线片无明显改变，核磁共振检查常常会帮助确诊早期病变，晚期患者影像学检查会出现股骨头明显塌陷、髋关节边缘增生、关节间隙融合或消失。有些患者既无髋关节创伤史，也无酗酒和糖皮质激素药物应用史，为特发性股骨头缺血性坏死。强直性脊柱炎：其早期症状常表现为下腰、臀及髋部疼痛和关节僵硬，疼痛往往在休息和不活动时加重，伴有晨起时髋关节和骶髂关节僵硬感，常见于青壮年男性，多为双侧骶髂关节和髋关节同时发病，X线片检查股骨头保持圆形无塌陷，但关节间隙变窄、消失甚至融合。此外，对于此病诊断还有一实验室特异性检查即HLA-B27阳性，因此容易和髋关节骨性关节炎及股骨头缺血性坏死相鉴别。类风湿性关节炎：也可以引起髋关节疼痛，表现为髋部疼痛和僵硬，往往在晨起下地负重时疼痛明显和长时间僵硬感（10分钟以上），临床常见女性患者，X线片检查可见股骨头保持圆形，但髋关节间隙变窄或消失，严重患者股骨头关节面及髋臼侵蚀，实验室检查风湿指标及血沉均出现异常改变。腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症为骨科临床最为多见的疾患之一，青壮年多见，重体力劳动者及长时间坐立工作者多发，近年依据国内外流行病学统计，发病人口比率和绝对数值均呈上升趋势，且发病年龄趋于年轻化。腰2-3、腰3-4阶段椎间盘突出症均可引起腰臀和髋关节周围疼痛，腰4-5、腰5-骶1阶段椎间盘突出症所引起的臀后外侧疼痛也经常被患者形容为“胯痛”和误以为是髋关节疾病。此外，还有像髋关节滑膜炎、先天性髋关节发育不良、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、暂时性骨质疏松征（ITOH）、股骨头挫伤、滑膜疝洼（滑膜组织增生侵入股骨颈部皮质的良性病变）等疾病也可以引起髋关节疼痛及活动受限。所以当出现髋关节疼痛时应及时到医院进行详细检查和进行鉴别诊断。